ADOPA Enfoque predictivo de la escala PRISM en pacientes de la unidad de cuidados intensivos pediátricos

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa emergente, de reciente aparición, causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2), que fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020.¹El SARS-CoV-2 está estrechamente relacionado con el SARS-CoV original. Algunos casos pueden progresar rápidamente al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y/o insuficiencia de múltiples funciones orgánicas.^2,3En este caso, se menciona el conocido síndrome de respuesta inflamatoria sistémico (SIRS), el cual se asocia con disfunción orgánica y mortalidad y para el coronavirus-2 (SARS-CoV-2) llamado síndrome inflamatorio multisistémico.

La pandemia causada por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha infectado a más de 43 millones de personas y ha provocado más de 1 millón de muertes. Aproximadamente, el 2 % de los casos en los Estados Unidos son niños, y en la mayoría de los casos el niño es asintomático o tiene síntomas leves. Sin embargo, algunos casos pediátricos pueden presentarse con síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C).^4,5 El síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado con SARS-CoV-2 puede conducir a una enfermedad grave y potencialmente mortal en niños y adolescentes previamente sanos. De ahí la importancia de comprender la epidemiología y el curso clínico del síndrome inflamatorio multisistémico en niños y su asociación temporal con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), dadas las implicaciones clínicas y de salud pública del síndrome.

Pavlyshyn Halyna et al. (2021) presentan el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) asociado temporalmente con SARS-CoV-2: se describe el primer caso clínico de síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C) en un niño de 7 años de la región de Ternopil, Ucrania. El caso clínico presentado cumplió con la definición de MIS-C del Royal College of Paediatrics and Child Health, asociado temporalmente con la enfermedad sistémica COVID-19 con fiebre prolongada, disfunción multiorgánica, evidencia de laboratorio de hiperinflamación, pruebas positivas de SARS-CoV-2 y ausencia de una causa alternativa que explique el cuadro clínico. El paciente fue tratado de acuerdo con las pautas de tratamiento y, posteriormente, fue dado de alta con la resolución de su cuadro clínico. Al respecto, los autores concluyeron que este caso clínico llama la atención de médicos generales y pediatras sobre la importancia del diagnóstico oportuno de un síndrome inflamatorio multisistémico poco común, pero potencialmente grave, asociado e manera temporal a COVID-19 en niños.⁶

Por su parte, Feldstein Leora R. et al. (2020) reportaron 186 pacientes con MIS-C en 26 estados. La mediana de edad fue de 8.3 años, 62 % eran varones, 73 % había sido previamente sano, 70 % dio positivo para SARS-CoV-2 por RT-PCR o pruebas de anticuerpos, y 88 % fue hospitalizado después del 16 de abril de 2020. La afectación de órganos y sistemas en los pacientes incluyó el sistema gastrointestinal en 92 %, cardiovascular en 80 %, hematológico en 76 %, mucocutáneo en 74 % y respiratorio en 70 %. La mediana de duración de la hospitalización fue de 7 días (rango intercuartílico, 4 a 10); 80 % recibió cuidados intensivos, 20 % recibió ventilación mecánica, 90 (48 %) recibió soporte vasoactivo y 2 % falleció. Se documentaron aneurismas de las arterias coronarias en 15 pacientes (8 %), y características similares a la enfermedad de Kawasaki en 40 %. La mayoría de los pacientes, 171 (92 %), tenía elevaciones en al menos cuatro biomarcadores que indican inflamación.⁷

Kaushik Ashlesha et al. (2020) reportaron que la mayoría de los niños presentaron fiebre, síntomas gastrointestinales y síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki. El 68 % de los pacientes requirió cuidados intensivos; 40 % necesitó inótropos; 34 % recibió anticoagulación, y el 15 % requirió ventilación mecánica. Más de dos tercios de los pacientes recibieron inmunoglobulina intravenosa y el 49 % recibió corticosteroides. El remdesivir y el plasma de convalecencia fueron las terapias menos utilizadas. Se informó disfunción del ventrículo izquierdo en el 32 % de los pacientes. Entre los pacientes que presentaban síntomas similares a KD, el 23 % desarrolló anomalías coronarias y el 26 % tuvo shock circulatorio. La mayoría se recuperó; 1.7 % de niños murió.⁸

Material y métodos

Se trata un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal con el objetivo de analizar los factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19, Hospital Materno Infantil San Lorenzo de Los Mina, julio-diciembre 2020. El estudio tuvo lugar en el departamento de pediatría del Hospital Materno Infantil San Lorenzo.

Criterios de inclusión

Pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19, que cumplan con factores pronósticos. Hospital Materno Infantil San Lorenzo de Los Mina, julio-diciembre 2020.

Resultados

Tabla 1. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19

Frecuencia	Casos	Porcentaje
Pacientes con SIM-COVID-19	43	14.19%
Pacientes sin SIM-COVID-19	127	85.81%
Total asistidos	148	100

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 1. Distribución general de casos según la frecuencia MIS-C-COVID-19

Fuente: Tabla 1.

De un total de 147 pacientes capotados, 43 (14.19 %) se correspondieron con SIM-COVID-19.

Tabla 2. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Edad

Edad	No. de casos	Porcentaje
≤1ª	1	4.55%
1-4ª	5	22.73%
5-9ª	5	22.73%
10-14ª	8	36.36%
15-16ª	3	13.64%
Total	21	100.0

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 2. Distribución de casos según la edad

Fuente: Tabla 2.

El rango de edad de los pacientes seleccionados estuvo comprendido entre niños menores de 1 año hasta 16 años, siendo el mayor número de casos los de 10 a 14 años con un 36.36 %; seguido por los niños de 1-4 años y de 5-9 años con un 22.73 % cada grupo; de 15 a 16 años se tuvieron tres casos, respondiendo así a un 13.64 %.

Tabla 3. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19, Sexo

Sexo	Casos	Porcentaje
Masculino	14	66.67%
Femenino	7	33.33%
Total	21	100.0

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 3. Distribución de casos según el sexo

Fuente: Tabla 3.

En el sexo masculino fue más prevalente las manifestaciones de síndrome inflamatorio multisistémico, para un 66.67 %.

Tabla 4. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Procedencia

Procedencia	Casos	Porcentaje
Rural	3	14.29%
Urbana	18	85.71%
Total	21	100.0

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 4. Distribución de casos según la procedencia

Fuente: Tabla 4.

En cuanto a la procedencia encontramos que un 85.71 % correspondió a la zona urbana, mientras que solo un 14.29 %, o sea, tres casos, a la zona rural.

Tabla 5. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Nacionalidad

Nacionalidad	Casos	Porcentaje
Dominicano	18	85.71%
Extranjeros	3	14.29%
Total	21	100.0

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 5. Distribución de casos según nacionalidad

Fuente: Tabla 5.

La población de extranjeros estuvo representada por un 14.29 %, o sea, tres casos, el resto, 85.71 %, dominicanos.

Tabla 6. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Antecedentes patológicos

Antecedentes patológicos
Negados	8	38.10%
Asma	5	23.81%
Diabetes I	2	9.52%
Neumonía	3	14.29%
Asma + Tuberculosis	1	4.76%
Asma + Diabetes	1	4.76%
Asma + neumonía	1	4.76%
Total	21	100.0

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 6. Antecedentes personales patológicos

Fuente: Tabla 6.

Los antecedentes personales patológicos que se presentaron fueron los siguientes: asma con 5 casos (23.81 %), diabetes mellitus tipo I, 2 casos (9.52 %), neumonía, 3 casos (14.29 %); casos mixtos de asma más tuberculosis; asma más neumonía, asma más diabetes 4.7 (6 %) cada uno.

Tabla 7. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas
Fiebre	14	66.60%
Rash cutáneo	14	66.60%
Dificultad respiratoria	12	57.14%
Equimosis	10	47.61%
Petequias	8	38.09%
Tos	7	33.30%
Hematomas	7	33.30%
Evacuaciones líquidas	5	23.80%
Palidez	5	23.80%
Púrpura	3	14.20%

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Las principales manifestaciones clínicas que también se presentan como factores pronósticos son la fiebre, con 14 casos (66.60 %), junto al rash cutáneo; dificultad respiratoria, 12 casos (57.14 %); equimosis, 10 casos (47.61 %); petequias, 8 casos (38.09 %) tos y hematomas, 7 casos cada una (33.30 %); evacuaciones líquidas y palidez, 3 casos, (23.80 %) 5 casos, cada uno igual a 23.80 %; y púrpura, tres casos, 14.20 %.

Figura 7. Distribución de casos según manifestaciones clínicas

Fuente: Tabla 7.

Tabla 8. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Estudios paraclínicos de laboratorio

Estudios paraclínicos de laboratorio Aumentado Normal

	Casos	%	Casos	%
Dímero D	17	81%	3	19%
Ferritina	16	76.20%	4	23.80%
Procalcitonina	16	76.20%	4	23.80%
Proteína C reactiva	16	76.20%	4	23.80%
Velocidad de sedimentación eritrocitaria VSG	12	57.40%	8	37.60%
Ningún laboratorio	1	0.047	1	4.70%

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 8. Laboratorio según niveles aumentados

Fuente: Tabla 8.

Los laboratorios con los marcadores inflamatorios elevados fueron el Dímero D, estando elevado en un 81 %, la ferritina, 76.20 %, junto a la procalcitonina y proteína C reactiva; la velocidad de sedimentación eritrocitaria estuvo elevada en 12 casos con un 57.40 %; hubo un paciente que no contó con estas pruebas de laboratorio, para un 4.70 %.

Tabla 9. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Traslado coordinado

Traslado coordinado	Casos	%
Sí	11	52.38%
No	4	19.05%
Captados en el centro	6	28.57%
Total	21	100

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Figura 9. Traslado coordinado

Fuente: Tabla 9.

Traslados coordinados, 52.38 %; traslados no coordinados, 19.05 %; y captados en el centro, que asistieron por medios propios, 28.57 %.

Tabla 10. Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19. Condición de egreso

Condición de egreso	Casos	%
De Alta	17	80.95%
Defunción	4	19.05%
Total	21	100.0

Fuente: instrumento de recolección de datos.

Con relación a la condición de egreso fueron egresados 16 pacientes (76.19 %); defunciones, 4 casos (19.5 %), una mortalidad muy alta; y un caso referido, 4.76 %.

Discusión

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha tenido un impacto generalizado en todos los entornos, médicos, sociales, psicológico, económicos y políticos, y con manifestaciones renovadas conforme avanza la crisis. Se ha descrito el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) asociado con la enfermedad por coronavirus (COVID-19) con múltiples factores pronósticos. La variabilidad de hallazgos en el contexto de COVID-19 y dicho síndrome es desafiante, pues muchos de los casos que los presentan pueden terminar en defunciones.

El síndrome inflamatorio multisistémico asociado con la infección por SARS-CoV-2 puede provocar lesiones miocárdicas y shock en los niños por un estado inflamatorio severo, y puede simular la enfermedad de Kawasaki.

Los informes iniciales sobre COVID-19 describían a los niños en gran medida a salvo de manifestaciones graves, y solo el 2-6 % de estos necesitaban tratamiento de cuidados intensivos.

En la distribución de casos del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a infección por COVID-19 fueron asistidos, durante el período, un total de 148 pacientes, de los cuales 14.19 % presentaron manifestaciones que identificaban al síndrome.

El rango de edad de los pacientes seleccionados estuvo comprendido entre niños menores de 1 año hasta 16 años, siendo el mayor número de casos los de 10 a 14 años, con un 36.36 %; seguido por los niños de 1-4 años y de 5-9 años, con un 22.73 %, respectivamente; de 15 a 16 años tuvimos tres casos, respondiendo así a un 13.64 %. Dichos resultados son similares a los reportados por la OMS en un informe científico sobre el síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes con COVID 19, donde plantea que los afectados por dicho síndrome, en su mayoría, son niños mayores de 5 años.

En el sexo masculino fueron más prevalentes las manifestaciones de síndrome inflamatorio multisistémico, para un 66.67 %.

En cuanto a la procedencia, encontramos que un 85.71 % correspondió a la zona urbana, mientras que solo un 14.29 %, es decir, tres casos, correspondieron a la zona rural.

La población de extranjeros estuvo representada por un 14.29 %, esto es, tres casos, el resto eran dominicanos.

Los antecedentes personales patológicos fueron, primeramente, asma, neumonía, asma y tuberculosis; asma y neumonía, asma y diabetes. Se tomaron en cuenta otras patologías como antecedentes como la nefropatía, bronquiolitis, cardiopatías y desnutrición, mas no estuvieron presentes en ningún caso para ellos. Dichos resultados se corroboran con los informes de la (OMS, 2021) bajo el título Informe científico síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes con COVID-19 donde plantea que niños con afectación pulmonar previa tienen pronóstico desfavorable al igual que niños con enfermedades crónicas.

A pesar de que no encontramos estudios sobre consumos de sustancias tóxicas en niños con MIS-C asociado a COVID, nuestro estudio arrojó que el 9.52 % de los pacientes manifestó consumir hookah.

Las principales manifestaciones clínicas que también se presentan como factores pronósticos son la fiebre, junto al rash cutáneo; dificultad respiratoria, equimosis, petequias, tos y hematomas, evacuaciones líquidas y palidez, y púrpura.

Los laboratorios con los marcadores inflamatorios elevados fueron el Dímero D como elevado, ferritina, procalcitonina y proteína C reactiva; la velocidad de sedimentación eritrocitaria estuvo elevada. Con relación a la condición de egreso una mortalidad alta.

Feldstein et al. (2020), acerca del síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes estadounidenses, indican en su reporte la afectación de órganos y sistemas; al respecto, incluyeron el sistema gastrointestinal en pacientes (92 %), cardiovascular (80 %), hematológico (76 %), mucocutáneo (74 %) y respiratorio (70 %). La mediana de duración de la hospitalización fue de 7 días (rango intercuartílico, 4 a 10); 80 % recibió cuidados intensivos; 20 % ventilación mecánica; 90 (48 %) recibieron soporte vasoactivo y un 2 % falleció. Se documentaron aneurismas de las arterias coronarias en 15 pacientes (8 %), y características similares a la enfermedad de Kawasaki en 40 %. La mayoría de los pacientes 171 (92 %) tenían elevaciones en al menos cuatro biomarcadores que indican inflamación.⁶

Kaushik et al. (2020) realizaron una revisión sistemática del síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado con la infección por SARS-CoV-2; la mayoría de los niños en los estudios informados presentaron fiebre, síntomas gastrointestinales y síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki. El 68 % de los pacientes requirió cuidados intensivos; 40 % necesitó inótropos; 34 % recibió anticoagulación; y el 15 % requirió ventilación mecánica.⁷

García-Salido et al. (2020) explican las manifestaciones graves del SARS-CoV-2 en niños y adolescentes en su estudio De la neumonía COVID-19 al síndrome inflamatorio multisistémico: un estudio multicéntrico en unidades de cuidados intensivos pediátricos en España. El registro nacional prospectivo multicéntrico incluyó 47 UCIP; se recopilaron datos de niños ingresados con infección confirmada por SARS-CoV-2 o que cumplían los criterios de MIS-C (con o sin confirmación de PCR de SARS-CoV-2). Se resumen los resultados indicando que se reclutaron a setenta y cuatro niños. El 71 % cumplió con la definición de MIS-C. Los pacientes MIS-C eran mayores que los pacientes no MIS-C 9.4 años. Una mayor proporción de ellos no tenía antecedentes médicos de interés (88.2 %). Los pacientes no MIS-C presentaron con mayor frecuencia dificultad respiratoria (60.7 % vs. 13.3 %); mayor prevalencia de fiebre (95.6 % vs. 64.3 %), de diarrea (66.7 % vs. 11.5 %), vómitos (71.1 % vs. 23.1 %), shock (84.4 % vs. 13.8 %) y de disfunción cardíaca (53.3 % vs. 10.3 %). La mayoría de los pacientes fueron dados de alta de la UCIP al final de la recopilación de datos con una estancia media de 5 días, en el grupo MIS-C fallecieron 3 pacientes, ninguno de ellos pertenecía al grupo MIS-C.^{8, 26}

Conclusiones

Datos actuales sugieren que el COVID-19 es menos frecuente en niños, con un curso relativamente leve, sin embargo, se ha producido un aumento en el número de niños que se presentan en los hospitales, provocado una alerta por parte del personal sanitario.

Fue alto el número de casos de síndrome inflamatorio multisistémico asociado a infección por COVID-19 con un 14.19 %. El rango de edad de los pacientes seleccionados estuvo comprendido entre niños menores de 1 año hasta 16 años, presentando el mayor número de casos los de 10 a 14 años, con un 36.36 %. En el sexo masculino fue más prevalente, en 66.67 %. En procedencia, 85.71 % correspondió a la zona urbana.

La población de extranjeros 14.29 %. Los antecedentes personales patológicos fueron asma, diabetes mellitus tipo I, neumonía, mixtos de asma más tuberculosis; asma más neumonía, asma más diabetes.

Las manifestaciones clínicas principales en orden de frecuencia: fiebre, rash cutáneo; dificultad respiratoria, equimosis, petequias, tos y hematomas, evacuaciones líquidas y palidez y púrpura. En las analíticas se tomaron en cuenta el Dímero-D, elevado, así como la ferritina, procalcitonina y proteína C reactiva; la velocidad de sedimentación eritrocitaria.

La proporción de pacientes que fueron con traslado coordinado fueron 52.38 %; pacientes no coordinados desde otros centros de salud 19.05 %. Con relación a la condición de egreso la entidad cursa con una alta mortalidad. Las manifestaciones clínicas se presentan como factores pronósticos, la edad, el sexo y los resultados de laboratorio nos indican valorar e identificar el SIM-COVID-19, alertando además el riego de mortalidad.

Recomendaciones

Crear guías unificadas de manejo de esta entidad, también protocolos de actuación y flujogramas.

Implementar métodos de educación y capacitación tanto del personal sanitario como del público en general.
Prestar atención a signos y síntomas sutiles.
Fomentar la realización de más estudios de esta entidad patológica.
Evaluar exhaustivamente a los pacientes.
Realizar siempre pruebas de marcadores inflamatorios y complementar con laboratorio de imágenes.
Hacer seguimiento multidisciplinario de los pacientes.

Agradecimientos

A Dios

Al Hospital Materno Infantil San Lorenzo de Los Mina

A los maestros

A la Sociedad Dominicana de Pediatría, por su alto compromiso como parte del plan estratégico del fortalecimiento nacional del pediatra dominicano, facilitando el crecimiento del país a través de la investigación.

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Factores pronósticos en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19

Prognostic Factors in Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome Associated with COVID-19

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