ADOPA, Vol. 3, No. 2, mayo-agosto, 2025 • ISSN (en línea): 2960-7582 • Sitio web: https://adopa.pediatriadominicana.org/index.php/adopa
Grullón A, Valdez Disla de Ventura L, Núñez Gómez RP, Frías Medina VM, Dalmasi Duval VA, Gómez García WC. Cardio-oncología pediátrica: lo que debemos saber. ADOPA. 3(2):51-9. Disponible en: https://adopa.pediatriadominicana.org/index.php/adopa/article/view/70
Tener un equipo multidisciplinario con los conocimientos actuales en el seguimiento para los pacientes con cáncer infantil es vital para la sobrevida. El cardiólogo pediatra es actualmente una pieza clave tanto para el tratamiento como para la sobrevida en estos pacientes.
Los recientes avances en oncología pediátrica mantienen una tasa de sobrevida de hasta un 85 % en países desarrollados1.
El corazón es afectado por tratamiento oncológico, sea este quimioterapia o radioterapia, por lo que se tiene que mantener una evaluación, tanto para reconocer los factores de riesgo asociados como las complicaciones en el sistema cardiovascular. Estudios anteriores han asociado la cardiotoxicidad en niños tratados con antraciclinas, agentes alquilantes, radiación e inhibidores de puntos de control inmunológico, así como las nuevas terapias emergentes, con consecuencias potencialmente dañinas para el sistema cardiovascular, por lo tanto, las implicaciones de la disfunción cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer siguen siendo dilucidadas conforme avanzan las investigaciones en este campo2, 3.
Se estima que el 50 % de los supervivientes de cáncer infantil albergan algún grado de disfunción cardiovascular subclínica, afectando el crecimiento y maduración del corazón, lo que conduce a tener evaluaciones constantes y protocolizadas.
Las investigaciones en el campo del daño miocárdico en pediatría han evolucionado, sobretodo en el de la cardiotoxicidad, donde se encuentran los nuevos medicamentos que son menos nocivos para el endotelio vascular, así como también los biomarcadores para la estratificación de riesgo cardiovascular en pacientes con cáncer infantil.
El reconocimiento del daño miocárdico a tiempo por cardiotoxicidad y disfunción cardiovascular comenzó en 1960 con la introducción de las antraciclinas, cuando se establecieron políticas de regulación para su administración. En pediatría, estas fueron reguladas por el comité nacional cardiovascular del cáncer infantil en el año 19904.
Las complicaciones cardíacas de la terapia contra el cáncer están específicamente relacionadas con la terapia utilizada. Las quimioterapias con antraciclinas se describieron por primera vez en 1967 y han sido las quimioterapias cardiotóxicas más estudiadas. El uso de antraciclinas puede causar una miocardiopatía hipocinética progresiva que resulta en insuficiencia cardíaca terminal. La exposición a dosis acumuladas durante toda la vida se ha citado como el factor de riesgo más importante para la miocardiopatía por antraciclinas. Los datos pediátricos a largo plazo indican que no existe un riesgo significativamente mayor con dosis de antraciclina inferiores a 100 mg/m2.
La cardiotoxicidad se produce por un daño directo al músculo cardíaco, que ocurre durante el tratamiento del cáncer. La forma directa del daño miocárdico sucede por el impacto negativo asociado a factores de riesgo cardiovascular5.
Las complicaciones cardiovasculares después del tratamiento del cáncer infantil incluyen la disfunción ventricular izquierda, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, enfermedad pericárdica, arritmia y disfunción valvular y vascular6.
Los tratamientos quimioterapéuticos tienen diferentes efectos cardiovasculares, siendo las antraciclinas las principales contribuyentes con el desarrollo de enfermedades cardíacas como la disfunción temprana y tardía cardiovascular, consecuentemente, presentando la miocardiopatía severa.
El riesgo aumenta aún más con la exposición a la radiación en el pecho, ya que esto puede el causar daño adicional al miocardio, las válvulas y las arterias coronarias.
El equipo cardio-oncológico conlleva varias especialidades, pero principalmente consta de un cardiólogo pediátrico con experiencia en el área desde el punto de vista académico y/o clínico. En algunos centros de Latinoamérica no cuentan con este tipo de especialista, pero tiene oncólogos o cardiólogos infantiles con experiencia, independientemente de que esté centrado solo en cardio-oncología per se.
Los pacientes con cáncer infantil deben tener una exhaustiva evaluación cardiovascular durante el tratamiento, como a lo largo de la vida adulta, por lo tanto, identificar los factores cardiovasculares asociados como son las cardiopatías congénitas o adquiridas son puntos esenciales para saber cómo se afectará el sistema cardiovascular. Reconocer al paciente de alto riesgo que puede sufrir daño cardiovascular temprano es esencial para saber cómo detenerlo a tiempo4.
Sin embargo, hay que identificar los factores de riesgos cardiovasculares tanto en el paciente como en los familiares de primer grado.
Los pacientes deben ser revisados por expertos en cardio-oncología pediátrica durante el inicio del tratamiento agudo, considerando las siguientes condiciones de alto riesgo:
Idealmente, debe verse al menos una vez en una clínica de cardio-oncología (si existen instalaciones); o con mayor frecuencia para controlar posible cardiotoxicidad en relación a la evolución inicial teniendo especial atención a los datos de niveles tensionales, cálculo de riesgo cardiovascular pediátrico, ecocardiograma y evolución de riesgo para síndrome metabólico, así como también los niveles de Pro-bnp / Bnp.
Tabla 1. Terapia contra el cáncer asociada a toxicidad cardiovascular7-9
| Tipos de terapia contra el cáncer | Ejemplos utilizados para cánceres pediátricos | Toxicidad cardiovascular |
|---|---|---|
| Agentes alquilantes | Ciclofosfamida | Arritmias. Disfunción endotelial. Derrames pericárdicos. Trombosis |
| Antraciclinas | Doxorrubicina Daunorrubicina |
Arritmias. Disfunción endotelial. Miocardiopatía (aguda, generalmente reversible). Miocardiopatía (crónica, generalmente no reversible). Estrés oxidativo |
| Antimetabolitos | Cisplatino 5-Fluorouracilo | Arritmias isquemia miocárdica |
| Terapias basadas en el sistema inmunológico | Inhibidores de puntos de control inmunológico Terapia con células T con receptores de antígenos quiméricos | Hipertensión arterial. Miocardiopatía (aguda, generalmente reversible). Miocardiopatía (crónica, generalmente no reversible). Síndrome de liberación de citoquinas. Arritmias. Disfunción endotelial. Derrames pericárdicos. Prolongación del intervalo QTc trombosis |
| Terapias de radiación | Radiación de protones Radiación de fotones | Hipertensión arterial. Aumento de la vasoconstricción pulmonar. Miocardiopatía (aguda, generalmente reversible). Miocardiopatía (crónica, generalmente no reversible). Pericarditis |
| Inhibidores de la tirosina quinasa | Pazopanib Trametinib Sorafenib | Hipertensión arterial. Miocardiopatía (aguda, generalmente reversible). Arritmias. Disfunción endotelial. Derrames pericárdicos. Prolongación del QTc Trombosis |
| Alcaloides de la vinca | Vincristina Vinblastina | Isquemia miocárdica |
| Fuente: Martínez et al.7. | ||
Tabla 2. Clasificación funcional para el diagnóstico y manejo del paciente cardiológico-oncológico pediátrico
| Descripción | Características paciente cáncer infantil | Opciones terapéuticas |
|---|---|---|
| Pacientes con alto riesgo de desarrollar toxicidad cardiovascular (CV). | - Exposición a terapias antinecrógenas sin signos de remoción cardíaca patológica - Pacientes programados para recibir modalidades antinecrógenas asociadas con lesión CV - Historia personal de enfermedad CV (p. ej., diabetes, dislipidemia, portadores de variantes genéticas enmendadas CV). |
La prevención primaria incluye: - Fomento de la actividad regular. - Manejo de la dislipidemia, la diabetes y el tabaguismo. |
| Pacientes que manifiestan toxicidad sin síntomas de insuficiencia cardíaca. | - Pacientes con disfunción sistólica eyectiva (mediante fracción de eyección análoga de tensión), disfunción diastólica, hipertensión sistémica o pulmonar o biomarcadores cardíacos anormalmente elevados. | Incluir recomendaciones de prevención primaria en la etapa A - Prevención secundaria, incluye la instrucción de terapia médica para disfunción cardiovascular relacionada con la terapia del cáncer. |
| Pacientes que manifiestan síntomas de toxicidad CV. | - Pacientes con síntomas asociados a disfunción cardiovascular relacionada con la terapia contra el cáncer. | - Incluir recomendaciones en las etapas A y B además de control los síntomas de disfunción cardiovascular del cáncer (paciente hospitalizado o ambulatorio). |
| Enfermedad CV avanzada que requiere apoyo hospitalario. | - Pacientes con disfunción CV relacionada con la terapia del cáncer que requieren apoyo hospitalario. | - Incluir recomendaciones en las etapas A, B y C - Escalado de la atención al hospital/cuidados intensivos. |
| Fuente: Martínez et al.10. | ||
El manejo debe estar relacionado al grado de cardiotoxicidad, de acuerdo con las guías internacionales. Tradicionalmente, la cardiotoxicidad se definía solamente con el uso ecocardiográfico, cuando disminuía la Fracción de Eyección (FE) a un 10 % en comparación al ecocardiograma anterior, por lo tanto, se mantenía una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) o cuando se presentaba una FE: < 55 %, como valor absoluto8. Esto limitaba el remodelado ventricular temprano, la aparición de la disfunción subclínica relacionada al daño miocárdico, inflamación, fibrosis y alteración en la geometría y función del corazón en los niños y adolescentes, afectando directamente el crecimiento y daño vascular temprano. Estos pacientes, con frecuencia, tienen condiciones como sepsis, hipertensión pulmonar, pericarditis, que pueden afectar la función sistólica del ventrículo izquierdo, por lo que las recomendaciones de las guías y por consenso actualizados sugieren nuevos métodos de imágenes para valorar de forma temprana el daño cardíaco como son el ecocardiograma 3D, Eco Strain y la imagen por resonancia magnética cardíaca.
Otra causa de la cardiotoxicidad se relaciona a medicación utilizada como coadyuvante para la terapia contra el cáncer, afectando el endotelio y el tono vasomotor, como son las altas dosis de esteroides manifestándose con hipertensión arterial, nefropatía y enfermedad coronaria temprana (17-18 arriba).
En los pacientes con cáncer infantil mantener un corazón sano está en la promoción de hábitos y estilo de vida saludable, así como realizar ejercicio acompañado de horas de sueño adecuado para la edad.
Nuestras estrategias de prevención primaria comienzan con una evaluación integral de los factores de riesgo comórbidos, brindando educación y asesoramiento sobre estrategias para mitigar estos factores cuando sea apropiado (p. ej., enfatizando la importancia del control de los lípidos, el peso y la diabetes; rehabilitación física y nutricional). Colectivamente, dietistas, enfermeras, fisioterapeutas, farmacéuticos, trabajadores sociales, médicos y otros proveedores de salud asociados contribuyen a este mensaje multidisciplinario.
Estrategias médicas como la disminución de la infusión con antraciclinas o utilizar derivados liposomales pueden ser parte de lo que podemos cambiar.
Sin embargo, esta recomendación requiere una conversación multidisciplinaria, ya que este enfoque puede verse contrarrestado por una mayor incomodidad debido a una hospitalización prolongada11 .
El dexrazoxano es un agente quelante que disminuye la producción de radicales libres inducidos por el hierro e induce la degradación de la topoisomerasa IIb para reducir la lesión miocárdica y endotelial asociada a la antraciclina. Hasta la fecha, el dexrazoxano es el único agente aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para prevenir la miocardiopatía relacionada con las antraciclinas.
Tener un equipo entrenado y apasionado para disminuir el daño acumulativo cardiovascular que tendrán los pacientes es lo ideal en busca de ofrecer una mejor calidad de vida a los sobrevivientes.